二、项目方案：
1.项目研究背景
（1）国内外的研究现状及研究意义
2016年，中共中央政治局召开会议，审议通过“健康中国2030”规划纲要[1]。会议指出，推进健康中国建设，要坚持预防为主，推行健康文明的生活方式。习近平提出了“要把人民健康放在优先发展的战略地位”、“没有全民健康，就没有全面小康”等。而环卫工人作为实现全民健康的重要一环，其健康状况值得关注。
已有调查发现，环卫工人的工作环境恶劣，每天接触大量垃圾，暴露于各种职业病危害因素中，主要有粉尘、化学毒物、病原微生物等[2]。压装站，填埋场，焚烧厂进料平台的细菌及霉菌菌落总数结果偏大[3]。虽然工作环境如此，但环卫工人职业防护意识不高。根据余金聪等对武汉市环卫职工工作期间的职业防护状况进行调查，在没有防护设备的环卫工人中，认为有必要使用手套、口罩、消毒液的职工比例均不超过50%[4]。也有研究发现，环卫工人总体健康素养较低[5]。而在对环卫工人健康状况的调查研究中发现，环卫工人乙肝病毒携带率较对照组明显高，不排除工作环境等职业性因素的影响[6]。因此采取措施避免病原体感染是改善环卫工人健康的重要切入点。
环卫工人与医务工作者的职业病危害有相似之处，二者都将自己暴露在大量病原微生物中。面对病原微生物，医务工作者会运用各种方法保护自己免受感染，其中手卫生的使用尤为普遍。“手卫生”是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[7]。它主要是针对医护人员在工作中存在的交叉感染的风险而采取的措施，是医院感染控制的重要手段[8]。并且手卫生操作简单、经济、有效、便捷，能被快速掌握。有研究表明，当使用免洗手消毒液进行手卫生时，除菌率可达95.4%；而使用普通洗手液时，虽不能杀灭细菌，但可通过机械揉搓减少手上的暂居菌群[9]。因此，我们认为：以现况调查为基础，采取针对性措施改善环卫工人手卫生状况是提升其职业防护水平，保护自身健康的有效举措。
知信行理论 (Knowledge, Attitude, Belief, Practice, KAP)是改变人类健康相关行为的模式之一[10]，它认为卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动地形成有益于健康的行为，改变危害健康的行为[11]。这一理论被广泛应用于国内外健康相关行为的调查和促进[12] ，如中国3省妇女宫颈癌防治的研究[13]，ICU护士腹内压测量的研究[14]，车辆超速、糖尿病、直肠癌、艾滋病、心血管健康、流行性感冒接种等的研究 [15-20]。因此，本项目决定对南京市环卫工人手卫生的知识、信念及行为现状进行调查。
虽然“知信行”三者之间存在着因果关系，但是没有必然性，便容易出现“知而不信”“信而不行”[21-22]等情况。不过查阅文献得知，知信行模式在健康教育方面应用效果较好，如术后疼痛管理[23]、早期阿尔茨海默病病人遵医行为[24]、口腔卫生宣教[25]、患者早期康复[26]、跌倒预防[27]。因此，本项目围绕知、信、行三个中心环节对干预组的环卫工人进行知信行模式干预，通过阶梯式健康教育使其获取手卫生知识为“知”；在环卫工人已获取手卫生相关知识的基础上，通过小组辩论等形式培养其对手卫生的态度和信念，使其对实施手卫生树立信心为“信”；指导环卫工人进行七步洗手法为“行”，知信行三者结合能有效提高其自我效能。
综上所述，本项目从医学专业角度出发关注环卫工人的健康问题，在调查分析环卫工人手卫生现状的基础上，基于知信行理论给予针对性、系统化干预措施。研究有望切实改善环卫工人手卫生状况，有助于维护其健康水平，具有重要的现实意义、良好的可行性与较好的创新性，充分体现了当代大学生利用所学专业知识解决社会现实问题的决心与热情。
主要参考文献
［1］中共中央、国务院.“健康中国2030”规划纲要.[2016-10-25].
http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm
［2］马倩倩，张恒东. 环卫职工职业危害现状研究进展[J].职业与健康，2014，30（18）：2657-2660.
［3］肖焕，吕敏，陈冰霞，等. 2013年常熟市环卫职工现状及职业危害调查[J].职业与健康，2013，29（24）：3280-3284.
［4］余金聪，张晓畅，殷香雪，等. 武汉市城区环卫工人职业防护状况调查[J].中国社会医学杂志，2010 ，27(3)：182-183.
［5］张金荣，郑应芳，谬宏基，等. 环卫工人职业健康素养状况调查与健康教育对策分析[J].中国卫生标准管理，2017，7：7-10.
［6］张玉东，陶维玉，朱岩平，等. 乐清市柳市区297位环卫工人健康体检结果分析[J]. 实用预防医学，2014 ，21(4)：443-444.
［7］赵筠.手卫生规范解读[J].现代医药卫生，2016，32（24）：3741-3743.
［8］张志萍，陈蓉美.3种不同手卫生方法效果观察[J]中国医院感染学杂志，2012，22（5）：999-1000.
［9］刁红英. ICU工作人员两种洗手效果监测分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（11）：1523.
［10］李小妹.护理学导论[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：304.
［11］常春.健康教育中的行为理论[J].中国健康教育，2005，21（10）：739-741.
[12]杨晓丽.湖南省农村育龄女性生殖道感染至新兴的现状与干预研究[D].中南大学，2011.
[13] 杨文蕾，田甜，万德芝，等.中国3省妇女宫颈癌防治知信行现况调查及影响因素分析[J].中国健康教育，2017，33（10）：876-880
［14］庄静.ICU护士腹内压测量知信行现状的调查研究[D].山东大学，2017
［15］Abdulgafoor M. Bachani, Yuen Wai Hung, Stephen Mogere, Daniel Akungah, Jackim Nyamari, Kent A. Stevens, Adnan A. Hyder. Prevalence, knowledge, attitude and practice of speeding in two districts in Kenya: Thika and Naivasha [J]. Injury,2013,44.
［16］Ku Grace Marie V, Kegels Guy. Effects of the First Line Diabetes Care (FiLDCare) self-management education and support project on knowledge, attitudes, perceptions, self-management practices and glycaemic control: a quasi-experimental study conducted in the Northern Philippines.[J]. BMJ open,2014,4(8).
［17］Woudstra Anke J, Dekker Evelien, Essink-Bot Marie-Louise, Suurmond Jeanine. Knowledge, attitudes and beliefs regarding colorectal cancer screening among ethnic minority groups in the Netherlands - a qualitative study.[J]. Health expectations : an international journal of public participation in health care and health policy,2016,19(6).
［18］Ozge Turhan, Yesim Senol, Timucin Baykul, Rabin Saba, Ata Yalçin. Knowledge, attitudes and behaviour of students from a medicine faculty, dentistry faculty, and medical technology Vocational Training School toward HIV/AIDS[J]. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health,2010,23(2).
［19］Vaidya A, Aryal UR, Krettek A. Cardiovascular health knowledge, attitude and practice/behaviour in an urbanizing community of Nepal: a population-based cross-section study from Jhaukhel-Duwakot Health Demographic Surveillance Site[J]. BMJ open. 2013，3(10)：1784-1789.
［20］Toledo Diana, Soldevila Núria, Guayta-Escolies Rafel, Lozano Pau, Rius Pilar, Gascón Pilar, Domínguez Angela. Knowledge of and Attitudes to Influenza Vaccination among Community Pharmacists in Catalonia (Spain). 2013-2014 Season: A Cross Sectional Study.[J]. International journal of environmental research and public health,2017,14(7).
［21］刘宁，孙国珍，张剑萍．知信行模式干预对正常初产妇产褥期知识及行为的影响[J]．护理研究，2012，26(2B)：419—420．
［22］蒋梅，刘晓晨，张兰．健康信念模式在2型糖尿病患者行为改变中的应用[J]．中华护理杂志，2010，15(9)：807～810．
［23］王晓庆，段培蓓，陈毓雯，等.知信行健康教育对腹部手术患者术后疼痛管理的作用[J].上海护理，2013，13(01)：29-32.
［24］林春洁，谭晓雪，陈少梅.知信行健康教育模式对提高早期阿尔茨海默病患者遵医行为的影响[J].中国老年学杂志，2013，33(23)：5973-5975.
［25］沈优勋.“知信行”模式在根管治疗病人卫生宣教中的应用[J].全科护理，2016，14(29)：3119-3120.
［26］张捷，孙会.知信行理论模式护理干预在脑卒中患者早期康复中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(18)：88-89.
[27] 余丽君，房兆，杨春娟,等.护理干预对老年住院患者跌倒预防知信行的影响[J].护理学杂志，2013，28(11):13-15.
（2）项目已有的基础：
1）完成了研究设计
本项目通过对南京市环卫工人手卫生知信行现状的基线调查，详细分析影响南京市环卫工人知信行水平的相关因素；然后针对调查结果，基于知信行理论制定针对性、系统化的干预方案进行干预；并通过生物检测、量表调查等方法验证干预方案的有效性。
2）与南京市城市管理局环境卫生管理处建立了联系，达成了初步合作意向
已从该处获得了南京市环卫工人的相关数据。目前南京市环卫工人有9000多人，主要分为一般保洁员和驾驶员两大类。其中一般保洁员包括在道路、街道、院落、公厕、中转站工作的环卫工人，驾驶员包括开垃圾车、洒水车、扫路车、机保车、勤杂工的环卫工人。这些资料为开展后续研究奠定了坚实的基础。
（3）与本项目有关的研究积累和已取得的成绩
1）团队成员热心公益，沟通能力强，为人处世能力强，有宣教经验。
2）团队成员每周都进行相关文献阅读，有固定的时间探讨问题，进一步提升分析问题的能力；同时发散思维，提高团队的创新能力；通过不断地交流，使相互之间的合作更为紧密顺畅，提升团队合作能力。
（4）已具备的条件
1）已与相关管理部门达成初步合作意向，研究对象样本量充足。
2）团队成员暑假留在南京，有足够的时间进行项目研究。
3）学校的实验室可以共享ATP生物荧光仪等科研仪器。
4）已完成本次项目的实验设计。
2.研究目标及主要内容
（1）研究目标
1）了解南京市环卫工人手卫生知信行现状与影响因素。
2）通过提高环卫工人对手卫生重要性的认知程度，改善环卫工人手卫生状况。
3）以本项目所获得的数据为基础，向管理部门建言献策，有望在政策层面进一步完善环卫工人职业防护相关的法律法规。
（2）主要内容
1）研究对象：以工作区域为单位对南京市环卫工人进行整群抽样，抽样总人数控制在1300人以下。
2）调查方法：采用横断面调查获取南京市环卫工人手卫生知信行的现状。
人口学信息：自设问卷收集：年龄、性别、学历、工作年限、是否患有感染性疾病等。
手卫生知信行问卷：问卷设计以目前较为成熟的健康促进行为改变模式——知信行模式为指导。查阅国内外相关文献，结合手卫生健康教育内容，通过德尔菲法（即专家调查法），进行第一轮专家咨询，确定问卷的结构、维度，形成条目池。而后再进行2-3轮专家咨询，筛选条目，初步形成南京市环卫工人手卫生知信行评估问卷。接着用克伦巴赫系数和内容效度指数对问卷进行信度和效度检验。在预调查后再次筛选条目，形成最终问卷，再次检验信度和效度。
手掌表面清洁度：采用手持式ATP荧光检测仪及配套检测试剂（荧光素-荧光素酶、ATP释放剂）对环卫工人的手进行采样检测，测定相对光单位值（RLU）。对环卫工人采用单手采样法，即用ATP采样拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦采样约30cm2。根据参考阈值RLU≤100为合格，对环卫工人手卫生进行判断。
洗手次数：通过小组成员以“一对一”的模式对环卫工人进行观察，记录其某一工作时段的洗手次数。
3）干预方案：通过以工作区域为单位的整群抽样，将研究对象分为对照组和干预组，进行随机整群对照试验，抽样总人数控制在1300人以内。对照组不做处理；对干预组环卫工人分批次给予以知信行理论为框架制定的手卫生干预方案。干预方案具体内容如下：
①知识维度：向干预组工人发放手卫生的相关资料，开展手卫生知识讲座，使环卫工人掌握与手卫生相关的基础知识，并通过有奖问答的方式普及手卫生的重要性。
②信念维度：讲座完成后设置正反辩论环节，将小组成员分为正反两队从两方面辩论手卫生的益处与不利，从而强化干预组成员手卫生的知识与信念，使其相信手卫生能促进其健康。此环节尚有助于发现阻碍手卫生行为改变的主观与客观因素，为改变其行为提供切入点。
③行为维度：示范并逐一指导正确有效的洗手方式（七步洗手法），当场反馈与考核。
4）干预效果评价：干预后再次进行手卫生知信行问卷调查、测定手掌表面清洁度、观察洗手次数，具体调查方法同上所述。
5）统计学处理：根据资料类型，对人口学资料、知信行量表、RLU、洗手次数做统计描述，以单因素方差分析和多因素线性回归分析影响南京市环卫工人手卫生知识、信念和行为的因素。通过t检验、卡方检验比较干预前后两组在上述指标上的差异。各检验水准均为p<0.05。
6）质量控制：
①严格遵循随机化原则，随机抽样。
②通过发放小礼物，提高被调查者的依从性，控制应答偏倚，将失访率控制在5%以下。
③调查与干预前统一培训项目组成员，提高资料收集的质量，确保干预方案同质性。
④所有数据均采用双人法录入与整理，降低人为性的数据误差。
3.项目创新特色概述
环卫工人为广大民众提供了健康舒适的环境，却因自身工作环境不佳而遭受着健康挑战。提高其手卫生状况将有助于保护环卫工人健康，但迄今未发现关于环卫工人手卫生状况的调查或干预研究。因此，本项目从医学专业角度出发，调查环卫工人手卫生状况的知识-信念-行为的现状及影响因素，并在此基础上，以知信行理论为框架制定并实施系统化、针对性干预方案。研究有望切实改善其手卫生状况，具有较好的创新性与重要的社会意义。
4.技术路线
5、研究进度安排
（1） 2018.04~2018.06：阅读文献，咨询指导老师，设计基线调查问卷，制定调查计划。对基线调查问卷实行预调查，修订问卷。
（2） 2018.07~2018.09: 对对照组和干预组进行干预前调查。对干预组实行干预措施。
（3） 2018.10~2019.01：对干预组进行干预后调查。资料收集，整理，数据对比，分析
（4） 2019.02~2019.05：撰写论文，完成研究报告。
6、项目组成员分工
（1）田思颖、吴希：阅读相关文献，收集课题相关资料
（2）田思颖：统筹研究进展，联系导师
（3）全体：定期开展讨论、分发基线调查问卷并回收、实行对干预组的干预措施、收集评价指标数据
（4）张敏之：统计、分析所收集的数据
（5）杨逸雯：记录经费支出，撰写行动日志
（6）全体：撰写课题研究报告、论文